Referência e contra-referência: promoção de cuidado integral

Referência e contra-referência: promoção de cuidado integral

Quando um paciente recebe alta de um serviço de saúde, há uma tendência para que fique "solto" na rede de atenção à saúde, sem saber para onde retornar ou a quem se dirigir. O processo de referência e contra-referência permite que a transição entre os serviços se dê de forma ordenada proporcionando uma diminuição dos sofrimentos e angústias dos pacientes e familiares envolvidos no processo e evita que ao paciente se perca ou abandone o acompanhamento.

Dados da Experiência

Local da experiência: 
Brasília (DF)
Envolve quais pontos / equipes da rede?: 
Qual foi a experiência desenvolvida? Sobre o que foi?: 

Fazemos parte de uma equipe multiprofissional (EMAD – Equipe Multiprofissional de Atenção Domiciliar) no serviço de atenção domiciliar (NRAD – Núcleo Regional de Atenção Domiciliar) do Paranoá-DF.

Durante os anos de trabalho, tivemos pacientes que nos procuraram das mais diversas formas, como demanda espontânea, encaminhados por vizinhos, serviços de assistência social ou serviços de saúde.

Nos primeiros anos de atendimento, percebemos que muitos pacientes que recebiam alta hospitalar iam para as suas casas sem saber como dar continuidade ao tratamento, como ou onde marcar consultas de retorno, onde pegar medicações e/ou insumos ou a quem deveria se dirigir.

Nas discussões de equipe sempre foi questionada a deficiência, quando não completa ausência, de referência e contra-referência entre os diversos setores e serviços da rede de atenção à saúde (RAS) e como essa deficiência traz prejuízos aos pacientes que permanecem por dias e até semanas sem apoio. A partir dessas demandas, tivemos a ideia de estreitar laços com outros serviços de saúde.

Paralelamente, no nível  da Administração Central da SES-DF, as discussões sobre a carência de redes gerou  ações diversas, dentre elas “Protocolo de Desospitalização”

Como funciona(ou) a experiência?: 

O funcionamento do NRAD se dá da seguinte forma: Quando um paciente nos é encaminhado, é agendada uma visita domiciliar para conhecimento do paciente e da família.

Caso o paciente tenha perfil para internação domiciliar (AD2 ou AD3) é feita a admissão ao programa e se não tiver perfil (AD1) é encaminhamento aos outros serviços, de acordo com a abrangência do seu domicílio, quais sejam Centros de Saúde ou ESF.

Com o “Protocolo de Desospitalização”, esse encaminhamento nos chega quando o paciente ainda está internado. Deve ser preenchido um formulário-padrão (FAD- Formulário de Avaliação de Desospitalização), onde são informados os dados básicos e o quadro clínico do paciente. Esse acionamento permite que a visita seja feita ainda no hospital, e mesmo antes da admissão ao programa já se inicia a formação de vínculos com a família e com o paciente. Para os pacientes da modalidade AD1 o FAD é encaminhado à DIRAPS (Diretoria da Atenção Primária à Saúde) que aciona a equipe da AB que dará continuidade ao tratamento, seja nos Centros de Saúde ou nas ESF.

Ao concluir a internação hospitalar e sair de alta, a família já está direcionada à equipe que fará o acompanhamento. No caso da Internação Domiciliar, fazemos um monitoramento da internação e logo após a alta, fazemos a visita de admissão ao programa.

No DF o serviço de Internação Domiciliar teve início em 2004, mas as diretrizes para a regulamentação só surgiram em 2006. A partir daí, o número de pacientes e de equipes vem aumentando sempre. No Paranoá, funcionamos desde 2008. A verba para manutanção do programa era exclusivamente da SES-DF.

A partir de 2012 O MS lançou o “Programa Melhor em Casa” e vem repassando um incentivo para as secretarias de saúde que fizerem a adesão (Cadastramento no CNES, equipe mínima de funcionamento, retaguarda do SAMU e dos serviços de emergência). Desde então, a EMAD está cadastrada e vem recebendo o repasse do incentivo ministerial.

Fazemos o acompanhamento do paciente até a alta, seja por óbito ou para outros serviços (de maior complexidade - Home Care ou menor complexidade- ESF ou CS).

No início, quando  um paciente recebia alta do nosso serviço, era entregue à família um  relatório com o diagnóstico, evolução do quadro clínico/ social/ familiar e  as orientações para onde ou a quem se dirigir para continuar o seu tratamento. Ainda assim  ocorriam falhas e dificuldades para inserção nos serviços de ambulatório ou do PSF.

A partir dessas dificuldades, surgiu a ideia de se realizar uma aproximação entre as equipes dos CS, EMAD e ESF. No princípio era feito um relatório de alta multiprofissional que era entregue à família, com cópia para o CS ou  ESF e NASF, para que as equipes já estivessem esperando o paciente quando ele fosse procurá-los.

 Posteriormente começamos a realizar uma reunião para entrega em mãos do relatório, momento em que eram dirimidas as dúvidas  e explicado o quadro clínico atualizado. Após algumas reuniões, percebemos que haveria maior eficácia se fosse feita uma  visita das ESF e a EMAD em conjunto para os pacientes que recebem alta da atenção domiciliar.

Essa prática vem mostrando excelentes resultados, pois ocorre uma transição no cuidado, são retiradas as dúvidas dos familiares e já se inicia o vínculo com a nova equipe enquanto a família já tem conhecimento a quem se reportar ou onde buscar apoio quando se fizer necessário.

Desafios para o desenvolvimento: 

Quando se trata de referência para o NRAD, o “Protocolo de desospitalização” ainda não está funcionando a contento. Há muitos colegas que o desconhecem e outros que conhecem mas, por ora, não incorporaram o hábito de preenchê-lo. Outros, ainda, preenchem-no no momento em que dão a alta hospitalar, o que gera os transtornos para a família que fica “solta” e sem apoio muitos dias, enquanto o FAD tramita pelos setores e cumpre a burocracia do seu fluxo. Isso retarda a admissão ao programa e a assistência à família e ao paciente.

Em se tratando da referência do NRAD para outros serviços, a baixa cobertura da Estratégia de Saúde da Família é o nosso maior obstáculo. Nas áreas onde não há cobertura da ESF é muito mais difícil, pois não temos a quem referenciar.

Nos locais onde ainda há o modelo do Centro de Saúde, há uma baixa acessibilidade e não há priorização aos pacientes egressos da atenção domiciliar e a  visita conjunta é muito difícil, pois há o hábito arraigado de se permanecer intra-muros.

Quais as novidades?: 

Referência pelo FAD

Visita conjunta (EMAD/ESF/NASF)

Estabelecimento de vínculos com as equipes (Pronto-socorro, Enfermarias, ESF e Centros de Saúde)

A partir dessa experiência, podemos perceber o quanto a articulação com os colegas pode impactar em termos de qualidade de vida e de assistência à saúde para o paciente e seus familiares.

 

Autores da experiência

NomeCategoria
Pedrita da Cunha Sales Pereira montenegroMédico
Vaneide Teixeira de LunaTerapeuta Ocupacional

Comentários

Que bom Pedrita que voces colocaram esta experiencia. Acho este trabalho muito bom.

A integração entre o NRAD,ESF, Gestão de leitos, Unidades Básicas, CRAS e outros parceiros é muito importante na recuperação do paciente. Parabéns a SES-DF pela instituição do protocolo da desospitalização e às equipes por implementá-lo na rede do Paranoá.

Abraços,

òtima iniciativa. Parabéns!

Bom Trabalho Pedrita! 

 

Parabéns! Eu tinha certeza que este trabalho seria selecionado.

Abraços,